Модел “Швейцарско сирене” за анализ на риска

Как се случват сериозни грешки и инциденти в организациите, при положение че съществуват множество системи за контрол и безопасност? Защо понякога дори най-добре подготвените екипи и структури допускат провали с тежки последствия? Има ли начин да се анализира как се натрупват различни слабости, които в крайна сметка водят до сериозен инцидент?

Един от най-известните и широко използвани модели, който дава ясен отговор на тези въпроси, е моделът “Швейцарско сирене” за анализ на риска.

Да го разгледаме.

Какво е моделът “Швейцарско сирене”?

Моделът “Швейцарско сирене” е предложен от Джеймс Ризън – професор в Манчестърския университет от Великобритания, който го предлага в книгата си “Human Error” през 1991 г.

Основната идея на модела “Швейцарско сирене” е, че грешките и инцидентите не възникват само поради индивидуални пропуски, а са резултат от съвпадение на поредица от слабости в различни нива на системата.

Всеки слой защита в организацията има свои “дупки” (слабости), по аналогия с дупките на швейцарското сирене, които обикновено се компенсират взаимно, но когато се подредят по определен начин, позволяват на проблема да премине през всички бариери и да доведе до инцидент или провал.

Джеймс Ризън подчертава, че проблемът с грешките може да бъде разглеждан по два основни начина:

1. Човешки подход. Грешките се приписват на индивидуални човешки слабости – разсеяност, забравяне, небрежност, дори морална неадекватност. Контрамерките включват допълнително обучение, забележки, предупреждения и дисциплинарни наказания.
2. Системен подход. Изхожда от разбирането, че хората са по природа уязвими и че грешките могат да се предвидят. Затова фокусът е върху подобряване на условията, в които хората работят, както и изграждането на по-надеждни защити и механизми за предотвратяване на инцидентите.

Моделът “Швейцарско сирене” е типичен пример за системния подход. Според него въпросът не е “кой сгреши”, а “какво в системата позволи тази грешка да се случи”. Грешките не се случват, защото хората не знаят какво правят, а се случват, защото множество фактори се комбинират в неподходящия момент.

Моделът “Швейцарско сирене” се състои от няколко ключови елемента:

1. Слоеве на защита. Те са представени като резени сирене.
2. Дупки в резените. символизират слабости, грешки, пропуски или недостатъци в системата.
3. Активни грешки. Това са човешки действия, които директно водят до инцидент.
4. Латентни грешки. Това са скрити слабости в системата, които чакат да бъдат активирани.

Инцидентите в организациите възникват не от една-единствена грешка, а от съвпадение на множество слабости – както активни, така и латентни – в различни нива на системата. Ефективното управление на риска изисква не само фокус върху индивидуалните действия, а и системен поглед към всички защитни механизми и условията, при които се работи.

Нека разгледаме по-подробно черитите елемента на модела “Швейцарско сирене”.

1. Слоеве на защита

Всяка организация изгражда система от защитни слоеве, които имат за цел да предотвратят възникването на грешки или да смекчат техните последствия.

Тези слоеве могат да бъдат както технически – като автоматизирани аларми, софтуерни системи или защитни механизми, така и организационни – като стандартизирани процедури, обучения, контролни точки и култура на безопасност.

Всеки слой действа като бариера, която трябва да ‘улови” потенциален проблем, преди той да доведе до нежелано събитие.

Пример: В производствена фирма слоевете на защита могат да включват проверка на входящите суровини, автоматизиран контрол по време на производството и крайна инспекция на готовата продукция. Всеки от тях цели да улови и предотврати дефекти, преди те да достигнат до клиента.

2. Дупки в резените

Нито един защитен слой не е напълно надежден – всеки съдържа пропуски, които могат да възникнат поради човешки, технологични или организационни фактори.

Тези “дупки” често са динамични – появяват се и изчезват в зависимост от натоварване, условия на труд, култура на работа или промени в средата. Макар че поотделно всяка слабост може да не е критична, при съвпадение с други пропуски в системата се създава реална възможност за инцидент.

Именно затова е важно не просто да се разчита на слоевете, а да се следи за натрупване или препокриване на дупки между тях.

Пример: Ако контролът на суровините е повърхностен, а операторът на машината е нов и не разполага с подробни инструкции, тези две слабости (дупки) могат да се съчетаят и да доведат до сериозен дефект в крайната продукция.

3. Активни грешки

Активните грешки са действия или бездействия, извършени от хората на оперативно ниво – тези, които пряко взаимодействат със системата, машините или клиентите. Те обикновено имат незабавен ефект върху процесите и често са видимата част на проблема, която предизвиква инцидента.

Активните грешки могат да бъдат резултат от разсейване, липса на внимание, недостатъчна подготовка или неправилна преценка. Въпреки това, те рядко са единствената причина за провала – най-често се явяват последната брънка в по-дълга верига от системни пропуски.

За ефективно управление на риска е важно активната грешка да се разглежда не като крайна диагноза, а като сигнал за по-дълбок системен проблем.

Пример: Оператор на поточна линия настройва грешно машината поради недоразбрана инструкция и произвежда цяла партида с отклонения. Въпреки, че действието му е непосредствената причина за дефекта, по-дълбоката причина може да се крие в неясни указания от ръководството или липсата на адекватно въвеждащо обучение.

4. Латентни грешки

Латентните условия представляват скрити и дълбоко вградени слабости в системата, които възникват от решения, взети на по-високо управленско или проектантско ниво. Те не водят директно до инциденти, но създават среда, в която активните грешки стават по-вероятни и по-трудни за улавяне.

Такива условия могат да включват неадекватно проектиране на оборудването, непълни или неработещи процедури, слабо обучение, недостиг на персонал, хронично напрежение, неясни отговорности и липса на култура на обратна връзка.

Опасността при латентните грешки е, че често остават незабелязани с години, докато не се съчетаят с конкретни активни грешки на оперативното ниво и не доведат до сериозен проблем.

Премахването на латентни условия изисква проактивен подход – наблюдение на системата, събиране на сигнали от практиката и ангажиране на ръководството с постоянни подобрения (кайзен).

Пример: Ръководството решава да съкрати времето за обучение на новите служители, за да ускори въвеждането им в работния процес. В резултат на това оператор, който не е достатъчно подготвен, не разпознава ранни признаци на техническа неизправност, което води до повреда на машината и спиране на производството. На пръв поглед грешката изглежда като индивидуално недоглеждане, но в основата й стои латентно условие – организационно решение, което компрометира подготовката на персонала.

Лична вина или системен дефект?

По-горе коментирахме, че по отношение на анализа на риска и допусканите грешки има два противоположни подхода – човешки и системен.

В много организации, при възникване на грешка фокусът често попада върху човека, който я е допуснал. Това е т.нар. “Човешки подход”, фокусиран върху личната вина. Той изглежда логичен и емоционално удовлетворяващ – “някой трябва да бъде държан отговорен”. С него мениджърите бързо откриват “виновник”, прилагат санкции и се чувстват сякаш са решили проблема.

Но в действителност този подход има редица сериозни ограничения:

• Изолира грешките от контекста, в който са се случили, и не позволява да се видят по-дълбоките причини.
• Потиска културата на обратна връзка, тъй като служителите се страхуват от наказание и избягват да съобщават за проблеми или близки до инциденти ситуации.
• Пропуска възможността за системен анализ, в който могат да се разкрият повтарящи се грешки, модели и условия, които ги улесняват.

Алтернативата е “Системният подход”, който приема, че човешката грешка е естествена част от всяка дейност, а фокусът трябва да бъде върху това как системата допуска грешки да се случат и как да бъде подобрена, за да ги предотвратява или ограничава последствията им.

Ключова концепция в системния подход е изграждането на т.нар. “справедлива култура” (just culture) – такава, в която се прави разлика между нормална грешка, извършена в обичайни работни условия, и умишлено или небрежно поведение.

В такава култура се насърчава откритото съобщаване на проблеми, провежда се анализ на грешките с фокус върху системата, а целта не е наказание, а трайно подобрение.

Например:

• В производствена компания, при повреда на машина вследствие на грешна настройка от оператор, подходът, фокусиран върху личната вина, би довел до наказание на оператора. Системният подход обаче би разгледал защо операторът не е бил достатъчно подготвен, дали инструкцията е ясна, дали има време за тестове, дали интерфейсът на машината е объркващ и т.н.
• В търговска организация, при загуба на клиент заради забавена оферта, фокусирането върху отделен служител може да пропусне системна причина – например претовареност, липса на автоматизация или неясна комуникация между отделите.

Системният подход към анализа на риска не означава липса на отговорност. Напротив – той разширява отговорността, като я пренася и към онези, които проектират, управляват и поддържат самата система.

Това е основата на дългосрочните подобрения и на културата на висока надеждност в съвременните организации.

Казус: Катастрофата на “Чаленджър”

Пример за съчетание на активни и латентни грешки е катастрофата на совалката “Чалънджър” през 1986 г., при която загиват седем астронавти.

Прекият технически провал е отказ на гумен уплътнителен пръстен (О-пръстен), който се втвърдява при ниска температура и не успява да уплътни връзката между два елемента на ракетата. Но зад този провал стои дълбока верига от системни слабости:

• Пренебрегнати инженерни предупреждения.
• Политически и организационен натиск за спазване на графика.
• Комуникационни пропуски между нива в NASA.

Моделът “Швейцарско сирене” ясно илюстрира как няколко дупки – инженерно подценяване, организационна култура, приоритети извън безопасността и неефективна комуникация – се подреждат по начин, който позволява на опасността да премине през всички слоеве на защита и да доведе до трагедия.

Приложение

• Управление на организация. Моделът “Швейцарско сирене” може да се използва за системен анализ на вътрешни провали – като лошо изпълнени проекти, пропуски в комуникацията между отдели или пропаднали инициативи. Вместо да се търси вина в отделен служител или екип, подходът помага да се разбере какво в структурата, процесите или културата е допринесло за грешката.
• Стратегическо планиране и управление на риска. При разработване и прилагане на стратегии, моделът “Швейцарско сирене” позволява да се визуализират възможни точки на провал още преди реализацията – например чрез идентифициране на “дупки” в координацията, ресурсите или контролните механизми. Това подпомага изграждането на по-гъвкав стратегически план.
• Развитие на организационна култура. Моделът “Швейцарско сирене” подкрепя преминаването от култура на обвинение към култура на учене и откритост. Той насърчава създаването на среда, в която служителите могат безопасно да докладват за пропуски и грешки без страх от санкции, което е ключово за организационно израстване.
• Оценка и подобрение на вътрешни процеси. Чрез анализа на слабите места в съществуващите процеси – например по командната верига, обслужване на клиенти или управление на проекти – моделът подпомага целенасоченото усъвършенстване и елиминиране на системни капани, които увеличават риска от грешки.
• Обучение на мениджъри и служители. Моделът е отличен концептуален инструмент за обучения, насочени към развитие на умения за управление на риска, вземане на решения в сложни ситуации и справяне с грешки. Той стимулира системно мислене и носи висока практическа стойност при реални казуси.

В резюме

Моделът “Швейцарско сирене” показва, че грешките в организациите възникват не поради една причина, а поради съвпадение на множество слабости в различни нива на системата.

Моделът насърчава системния подход към управлението на риска и подкрепя изграждането на култура, в която грешките се използват като възможност за учене и подобрение. Именно затова е полезен не само при анализ на инциденти, но и като част от философията на модерната, отговорна и развиваща се организация.

Прочети повече: Верига на стойността на Портър.